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Veuillez accepter les conditions générales de vente avant de poursuive avec Santé Sport 95.
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Fiche Santé

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Antécédents et Motivation
Quels sont vos antécédents Sportifs (activité, durée, niveau, quelle période...) ?
Racontez-moi votre parcours sportif
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Quelle est votre motivation à venir pratiquer la Marche Nordique ou le CrossTraining ?
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Veuillez renseigner ce champ.
Etes-vous suivi par un médecin OU prenez-vous un traitement médicamenteux ?
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Merci de préciser :
Quel traitement suivez-vous ? Depuis combien de temps êtes-vous suivi(e) par un médecin ? Pour quelle(s) raison(s) ?
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Avez vous des antécédents médicaux : Traumatismes, Chirurgies, Maladies ?
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Merci de répondre à cette question
Pouvez-vous m'en dire un peu plus ? (type de traumatisme, gravité, quand, séquelles...)
Précisez d'éventuelles chirurgies ou maladies graves ayant entraîné des séquelles.
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Sur une échelle de 1 à 10, à combien estimez-vous vos capacités physiques ?
(1 correspondant à : Sédentaire / inactif / désadapté à l'entraînement, 10 à très sportif / intensité / 10h hebdo)
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Merci d'estimer votre condition physique

Certificat Médical

(1) Le client atteste avoir consulté un médecin dans les 3 derniers mois certifiant que sa constitution physique et son état de santé lui permettent de pratiquer le sport en général.
(2) Le client s'engage à informer, par courrier, Santé Sport 95, de toute modification de son état de santé pouvant faire obstacle à sa bonne pratique sportive, et certifie avoir donné des renseignements exacts dans le présent formulaire.
(3) A défaut d’information écrite, le client décharge le Coach de toute responsabilité en cas d'incident, survenant au cours de sa séance ou par la suite.
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Merci d'attester que vous possèdez un certificat médical de non-contre-indication à la pratique d'une activité physique.

Contact d'urgence

Merci d'indiquer un contact d'urgence à appeler, par sécurité si vous rencontrez un souci lors d'une de vos séances.
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Prénom :
Prénom de la personne à contacter
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Merci d'indiquer le prénom
Nom :
Nom du contact
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Merci d'indiquer le nom
N° de téléphone de la personne à contacter :
Tél.
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Merci d'indiquer comment joindre votre contact d'urgence par téléphone

Droit à l'image

Objet : Autorisation de photographie et de publication des images
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J'autorise :
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Merci d'indiquer quelle autorisation vous accordez à Santé Sport 95
Rétractation et divers
Je note que j’ai la possibilité de me rétracter à tout moment sur simple demande écrite à Eric COPET, 19 boulevard du grand ru, 95590 PRESLES.
Je m’engage à ne pas tenir pour responsable la personne ou structure précitée ainsi que ses représentantes et toute personne agissant avec sa permission pour ce qui relève de la possibilité d’un changement de cadrage, de couleur et de densité qui pourrait survenir lors de la reproduction.
Ce contrat est reconduit de manière tacite chaque année.
La présente autorisation est personnelle et incessible. Elle ne s’applique qu’aux supports explicitement mentionnés.
Je déclare avoir 18 ans ou plus et être compétent(e) pour signer ce formulaire en mon propre nom.
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Pour pouvoir poursuivre avec Santé Sport 95, merci d'indiquer que vous avez lu et comprenez le texte ci-dessus.
Fait à :
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